王毅医生的科普号

很多尚未饱经胆囊炎反复发作之苦的胆囊结石患者常常问我这个问题，今天就来聊一下这个话题我想这个问题首先应该分为两种情况来讨论：1.胆囊已无功能；2.胆囊尚有部分功能。胆囊的功能主要是：1.储存和浓缩胆汁；2.排出储存胆汁和调节胆道压力；3.分泌粘液。那么，当胆囊萎缩，或充满结石，或结石堵塞胆囊管导致胆汁不能正常进入胆囊、或不能从胆囊排出时，可以认为胆囊功能已丧失，此时，胆囊可视为“废品”。此种胆囊切除后，理应对原本就处于“废品胆囊”状态下的人体不造成任何影响。但胆囊尚残存部分功能，切除胆囊后，自然有可能会引起相应的影响（注意我说的是“有可能”，因为人体是有调节功能的，病人也可能没有什么主观上的感受)：胆汁的功能主要是乳化和消化脂肪，浓缩胆汁功能消失，对脂肪的消化能力减弱；胆囊切除后胆道压力调节功能也部分失去，平时只在进食后排向肠道的胆汁将有更多的机会由胆总管流向肠道。胆汁具有促进肠蠕动的作用，因此，胆囊切除后，最大的影响是，可能引起大便次数增多，对脂肪的消化吸收能力减弱，甚至脂餐后易腹泻。但此种影响在人体的调节下，大部分病人可恢复如常。除此之外，其实没有什么特别的影响了……但是不得不提到，有文献报道胆囊切除术后结肠癌发病率增加，针对此我也必须说一下：首先，癌症的起因是十分复杂的，此种结论是流行病学观察到的结果，胆囊切除与结肠癌具有相关性，但不代表具有因果关系。不能简单的认为是胆囊切除导致了结肠癌的发生。举个简单的例子：冬天天冷，洒水车经过后路面结冰，人们必须穿羽绒服以御寒，同时，路面结冰人容易滑跤骨折，此时我们可以发现这样一个规律——穿羽绒服时人容易骨折，那么我们能说是穿羽绒服导致了骨折吗？很显然不能。医学更为复杂，可能有多种未知的混杂因素（比如饮食习惯？大便习惯？遗传？环境？肠道菌群？药物应用？），这些混杂因素可能同时导致胆囊切除和结肠癌这两种事件的发生，但不能说胆囊切除引起了结肠癌，这种相关性的具体原因，尚不完全明确。所以，这一论点是缺乏有力证据的。其次，癌症的发生是长期的过程。文献所述胆囊切除术后结肠癌的发生是在很多年后的，一般是10年、20年以上。所以，胆囊切除术后，需要定期复查结肠镜。那么，不切除胆囊的人就不需要查结肠镜了吗？错！WHO建议40岁以上无风险人群每5年进行一次结肠镜检查，为什么，因为结肠癌本身就是一种发病率名列前茅的恶性肿瘤，不切除胆囊的人同样具有发生结肠癌的风险。积极应对才是正确的态度，而非逃避胆囊切除。再次，有人认为，既然具有相关性，那么打死我也不切胆囊。这种说法也是不对的。因为胆囊结石胆囊炎反复发作，会很痛苦，显著影响生活质量。并且，胆囊结石同样存在危及生命的并发症可能，比如：胆囊穿孔感染性休克、结石掉入胆总管引起急性梗阻性化脓性胆管炎、结石嵌顿于胆总管下端，引发重症急性胰腺炎、胆囊结石与慢性炎症的反复刺激，引起胆囊癌。（关于胆囊癌，可以看这篇文章警惕胆囊结石中“沉默的杀手”）所以，正视问题，不要逃避，该切的胆囊还是要切，哪些胆囊需要切除，可以看这篇文章哪些胆囊结石应该做手术？

今天是2021年1月1日，新的一年，首先希望大家顺顺利利，平平安安。 今天我想针对小儿嵌顿疝的诊治谈一点自己的看法和体会。 临床上我常常遇到多次发生疝嵌顿的小朋友，来我这里手法复位。因为一些原因，他们迟迟未能接受手术。这些原因有客观的，比如小儿存在上呼吸道感染，迁延不愈，总是咳嗽咳痰等；也有家长主观方面的原因，比如认为孩子小，不能承受手术和麻醉。 上个月我再次接诊了一个反复嵌顿的小朋友，1岁2个月，他的家长说经常卡住，他们有时自己推回去（这里我绝不建议家长自己进行手法复位），推不回去时，就来医院找医生推。因为自认为孩子小，所以想等孩子大一点再手术，所以问家长卡的次数？不计其数……我接诊的时候这个小朋友肠子卡的非常紧，在遵守医疗原则的前提下，我应家长的要求，尝试手法复位了5分钟，肠子纹丝不动，我当时从复位的手感上判断这个嵌顿只能通过手术解决了，于是拒绝了家长再次尝试的要求，同时也拒绝了热心同事帮我再次尝试复位的要求。 急诊安排腹腔镜手术，在接受全身麻醉，肌肉完全松弛的情况下，终于在腹腔镜直视下艰难复位了嵌顿的小肠，由于发现嵌顿到手术仅间隔约4小时，万幸小肠没有发生坏死和穿孔。这时观察患儿内环口附近的腹膜，已经形成了大面积的瘢痕硬化，可见这个小朋友苦于疝气久矣！！！ 大范围硬化的瘢痕卡着肠子，复位谈何容易？罗马不是一天建成的，瘢痕也不是一天形成的。每卡一次，孩子就要承受一次嵌顿的痛和一次手法复位的痛，对于卡压紧密的肠子盲目希望手法复位，不仅不易奏效，也充满了危险，肠子一旦坏死或穿孔，死亡率成倍增加。 所以，我建议：1.仅仅第一次发生嵌顿时，可以考虑尝试手法复位，目的是避免急诊手术的风险。接着就需要尽快选择手术，因为每嵌顿一次，风险都会增加一次，随着瘢痕的逐渐形成，复位也愈加困难。2.发生嵌顿时，手法复位的持续时间一定不能太长，在医生认为肠管没有坏死穿孔，且有希望复位的情况下，个人建议尝试复位的次数不超过3次，每次持续时间不超过5分钟，且不能用蛮力。因为长时间复位或蛮力复位，会导致卡压的肠管进一步水肿起来，不仅不利于复位，也增加了肠管在复位过程中被推破的风险。复位失败后，需要急诊手术；3.如果您的孩子在其他医院手法复位失败，又来到下一个医生面前时，一定要告诉接诊医生已经尝试过复位了，有些情况，直接手术是更优解，而非再次复位。 嵌顿疝是非常危险的急症，希望家长能重视起来，现有的麻醉和手术技术均非常成熟，年龄不是手术的绝对禁忌，是否需要手术，还需专业人士评估，不能自己想当然。

疼痛是福，说的是引起疼痛症状的胆囊结石。而不疼的胆囊结石，因为往往不能引起患者的注意，被称为沉默的杀手，需警惕胆囊癌的发生。本篇文章就来聊一下胆囊结石最致命的后果——胆囊癌（阅读本文约需2分钟）先来看一组由多篇文献总结出的数据：胆囊癌5年总体生存率<5%；有手术根治机会的胆囊癌，仅占全部胆囊癌的10%—30%；确诊晚期胆囊癌患者的中位生存时间仅3-6个月；没有根治手术机会的患者，姑息性手术可能延长生存时间：仅6-10个月；胆囊结石患者发生胆囊癌的概率，比无胆囊结石的人，高30倍；90%的胆囊癌患者合并有胆囊结石；结石直径>3厘米者，发生胆囊癌的危险性比结石小于1厘米的高10倍；与10年前相比，我国胆囊结石与胆囊癌的发病率均呈翻倍增长；胆囊癌发病率女性较男性高，女性：男性约2.5：1到3：1；胆囊癌发病率排消化道恶性肿瘤的第6位，排在前面1-5位的分别是胃癌，肝癌，食管癌，结直肠癌，胰腺癌。放这么多数据，我只是想说明，胆囊结石是胆囊癌的主要危险因素之一，胆囊癌不易早期发现，一旦发现，多属晚期，且胆囊癌恶性程度高，对放化疗也不是很敏感，预后很差。所以，引起疼痛症状的胆囊结石患者，也许是一种福气，提醒患者快去看病，不用等到癌变的那天。而无症状的胆囊结石，一定要警惕发生癌变的风险，哪些无症状的胆囊结石也要切，之前的文章已经有过讲解：哪些胆囊结石应该做手术？胆囊结石没有症状，就如同家中屋顶破洞，不下雨似乎没有影响，但下雨漏水了再修已经晚了。癌症的发生是多种因素长期作用的结果，所以，也不是说所有的胆囊结石一旦发现都要立马手术。没有手术指征的无症状胆囊结石，应该定期观察随访，至少每年需要复查肝胆超声，一旦出现手术指征，建议择期手术。

一篇小短文解答一个临床小疑问（阅读本文约需3分钟）那么，本次来了解——小儿腹股沟疝出院后要注意哪些？疝气小朋友出院时家长的问题真的很多哦～作为一位父亲，我非常能理解家长的心情，现在总结整理"那些年我被追着问的问题"。如有其他疑问欢迎留言。（注意，本篇仅针对绝大部分不合并特殊情况的疝患儿，合并有其他疾患或因疝嵌顿引起肠穿孔或坏死的患儿，本篇可能不适用，还请咨询主管医生）Q1.饮食（什么可以吃，什么不能吃，什么要多吃，什么要少吃）A：和平时一样。只要是干净卫生的，不会引起便秘的，不会引起过敏的，都可以吃。吃的量根据小朋友的自身需求决定。只要小朋友没有营养不良，饮食不需要刻意增加或减少。Q2.活动（可不可以跑，可不可以跳，可不可以闹，可不可以坐，可不可以抱，可不可以上体育课......）A：剧烈活动是疝复发的危险因素之一。术后3-6个月内尽量避免剧烈的跑、跳、疯闹、吹气球、搬、抬重物等活动。一般的正常走路，坐、抱、上下楼是不受影响的，由于小朋友不知道自我保护，需要家长多留意。上幼儿园的孩子请暂停做操和体育活动课，上学的孩子半年内一定要避免上体育课。Q3.手术切口（换药、沾水/洗澡）A：手术后第5天撕掉创可贴，自行用医用碘伏棉签擦拭伤口后再以合适大小的无菌创可贴贴上，3天后撕掉。我院做的小儿疝手术伤口如果未刻意说明，不需要拆线。手术切口结的痂不要抓，会自行掉落，之后可以洗澡（一般至少需手术后2-3周）。如发现切口处红肿，可以每日外涂医用碘伏2-3次，如红肿严重或有渗出或分泌物需再次就诊。Q4.哭闹A：长时间或频繁哭闹是疝复发的危险因素之一，尽量避免。Q4.感冒咳嗽（怎么预防，如果感冒咳嗽了怎么办）A：咳嗽是疝复发的危险因素之一。预防：注意保暖，避免着凉，外出尽量戴口罩，家人有感冒时也要戴口罩。如果发现孩子感冒咳嗽，严重时请到儿科就诊。请尽早控制咳嗽。Q5.便秘A：用力排便是疝复发的危险因素之一。调整饮食结构可改善便秘。严重的可以在医生指导下适当用药。Q6.可不可以穿尿不湿A：注意尿液，不污染切口的情况下，可以。Q7.可不可以穿腰比较紧的裤子A：注意裤子皮筋不要勒到腹股沟区的那个最小的伤口处。Q8.复查A：如无特殊，可以不复查，但最好是在术后2-3个月到普外科门诊复查一次。如有疑问或不适，请随时来院复查。

一篇小短文解答一个临床小疑问（阅读本文约需3分钟）本次来了解——胆囊结石，保胆取石可以吗？襄阳市第一人民医院普外科王毅先说结论：在满足严苛指征的前提下，可以！（但是目前本人及本人所在的医院，即使满足指征，也不开展保胆取石手术，敬请悉知）下面稍作展开讲解首先，保胆取石目前在学术界存在争议，而且绝大多数大型公立医院、学术界大咖、还有小咖是不支持保胆取石的。保胆的声音很小，切胆的声音很大。其次，说原因，为什么不支持保胆取石？因为，结石只是结果，而不是病因。保胆取石没有解决结石复发这个问题，结石复发的病因仍然存在（病因是多方面的，比如：胆汁成分，内分泌及激素水平，饮食习惯，胆道系统的感染，以及一些未完全明确的因素）那么，严苛指征包括哪些呢？由于保胆取石目前不受主流观点的待见，我查阅了大量资料，并没有找到共识性的指征，仅能依据资料，个人总结出如下的几条指征，而且必须要同时满足：1.没有症状，且胆囊功能仍然存在；2.医生有把握把结石一次手术完全取净；3.患者充分理解并能接受结石复发的风险。如果你的情况同时满足，可以考虑做保胆取石，但是，需要提醒大家2点：1.如果没有症状，且没有胆囊切除指征的（胆囊切除指征在我的另一篇文章里有阐述：

一篇小短文解答一个临床小疑问（阅读本文约需2分钟）本次来了解——哪些胆囊结石应该做手术？有以下几种情况需要做手术：有症状的胆囊结石（比如油腻饮食后出现右上腹或上腹部正中的隐痛或剧烈疼痛）有并发症的胆囊结石（比如结石掉入胆总管、诱发胆源性胰腺炎、急性胆囊炎化脓甚至穿孔、穿孔引起胆囊-胃肠道内瘘等）那么无症状的胆囊结石什么时候需要手术呢？有如下几种情况的任何一种，也建议手术：①.结石数量多，及结石直径≥2cm（结石多了胆囊功能丧失较多；胆囊结石直径大于3cm，容易癌变）②.胆囊壁钙化或瓷化胆囊（胆囊功能丧失，且容易癌变）③.伴有胆囊息肉且息肉>1cm（容易癌变）④.胆囊壁增厚>3mm,即伴有慢性胆囊炎手术怎么做？首选做腹腔镜下胆囊切除术以上内容基于人民卫生出版社第九版外科学教材，具备科学性及时效性～

一、疝气是怎么回事？ 小儿腹股沟疝气是普外科最为常见的一种疾病。形成的原理可以简单理解为腹腔内的肠管由腹股沟区的腹壁薄弱处突出到皮下层，而被家长观察到腹股沟区的可复性肿块。男孩的发病率明显高于女孩，男女比例约为15：1。二、孩子为什么会得疝气？ 小儿腹股沟疝的形成原因主要包括先天及后天两种因素。 先天性因素是：胚胎早期男性睾丸并不在阴囊内，而是在腹腔内（严格来说是腹膜后）。睾丸在胚胎后期将下降至阴囊，睾丸的移动就会形成一条通道，正常情况下，这条通道会自行闭锁，如果闭锁不全，就形成了疝气。这也是男孩发病明显高于女孩的原因。另外，右侧睾丸下降比左侧略晚，通道闭锁也较迟，所以右侧疝气较多。这也为后天性疝提供了发病的解剖学基础。 后天性因素主要包括以下：易于哭闹，持续较长时间的咳嗽，大便不通畅从而经常用力排便，以上因素都会引起腹腔内压力增加，从而形成新发的疝。另外孩子若存在喂养问题，可能导致营养不良——发育落后，也可能助力疝的形成。三、疝有哪些表现？ 疝气可以左、右单独发生，也可以双侧同时发生。从家长的视角来看，小儿疝气的常见表现主要有以下两种： 1.阴囊肿大——如果疝较大，长期处于坠入阴囊的状态，表现即为阴囊肿大，患儿常无其他不适，平卧及睡眠时，阴囊肿大可以消退。 2.耻骨外侧附近的肿块——如果疝较小没有坠入阴囊，表现则不太明显，家长可能在换衣服、洗澡时，在孩子站立位发现腹股沟区、耻骨外侧附近的肿块。如果是单侧发病，则两侧腹股沟区的皮肤高度不对称；如果是双侧发病，则两侧腹股沟区的皮肤均高于其他部位。同样，平卧位时，肿块消失。 疝气还可能合并一种危险的急症情况，严重时危及生命，称为嵌顿性疝。通俗来讲，就是肠管在疝环处卡住了。危险性在于：①肠子卡住了——肠梗阻；②肠子的血管也卡住了——肠缺血坏死；③肠子里有细菌——细菌及细菌产生的毒素从受损部位进入腹腔，甚至入血引发全身感染。这时孩子的表现，最初是突然不爱动了，不吃饭了，或频繁哭闹——因为疼痛；随后可能发生肚子胀，呕吐，发烧——因为肠子堵住了、继发细菌感染了；如果上述症状反复出现而不予重视，孩子可能很快出现眼窝凹陷、四肢冰凉、精神萎靡——生命之光已逐渐黯淡了，必须立即赶往正规大医院就医。四、得了疝气应该怎么办呢？ 一般来说，小儿疝气自愈的可能性有，但非常小。 1岁以前，如果不合并嵌顿，可以观察，期待能自愈。 1岁以后若未自愈，建议择期手术——选在孩子没有合并感冒、拉肚子，一般情况良好时手术。目前腹腔镜微创手术的安全性和疗效已经得到业内专家的广泛认可。 如果发生了嵌顿，以本人的经验来说，仅仅首次嵌顿可以尝试手法复位（把卡住的肠子推回去），如果再次嵌顿，不论年龄大小，均建议急诊手术，或手法复位后尽快择期手术。因为每次嵌顿对孩子来说都具有巨大的风险，而每一次手法复位的过程——孩子哭闹、挣扎，可谓之残酷的折磨。五、手术风险大吗？ 风险分为全身麻醉和手术两方面，但目前不论是麻醉还是手术，技术上都已非常成熟，发生风险的几率很低。不要因为惧怕风险而不愿手术，否则疝将日益严重，甚至发生嵌顿，这些都将带来更大的风险。